Otras infecciones

INFECCION POR GONOCOCO

Es una enfermedad de transmisión sexual, aunque en los niños se aceptan otros mecanismos de infección por el uso común de toallas, ropa interior, saunas y otros, cuyo agente es la Neisseria gonorrhoeae.

CLINICA

En el hombre los síntomas iniciales aparecen 3-5 días después de la exposición: la clásica uretritis gonocócica, que se manifiesta por disuria y secreción uretral purulenta. El parásito puede alojarse en la próstata y en el epidídimo, sin tratamiento puede producir cambios fibróticos y estenosis uretral.

En las mujeres, de las cuales el 30-60% pueden permanecer asintomáticas, el intervalo entre infección y enfermedad, de días a meses. Las zonas suceptibles expuestas son la uretra, las glándulas parauretrales y el cérvix, con síntomas mínimos en el caso de las dos primeras, de disuria y polaquiuria, que llevan a confundir con infección de las vías urinarias bajas y aparición de flujo en el caso de estar afectado el endocérvix. Puede haber compromiso de las glándulas de Bartholin con formación de abscesos.

El flujo es purulento, fétido, abundante y produce irritación perineal y proctitis.

Días a meses después del contacto pueden aparecer hasta en el 40% de las mujeres, manifestaciones de endometritis, salpingitis o peritonitis, con secuelas de infertilidad hasta en el 20% de los casos.

Por otra parte, el gérmen puede producir la llamada perihepatitis gonocócica o síndrome de Fitz-Hung-Curtis, que puede dar lugar a confusión con cuadros de colecistitis y cuya frecuencia real no se conoce.

En las embarazadas con endocervicitis gonocócica se ha descrito la corioamnionitis, enfermedad que implica riesgo de oftalmía en el recién nacido con la posibilidad de pérdida de la visión. La frecuencia de esta afección era del 12% antes de la generalización del método de Credé (originalmente instilación en los ojos del recién nacido de gotas de nitrato de plata; en la actualidad se aplican sulfas o antibióticos).

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Inicialmente, mediante la coloración Gram se evidencian los diplococos gramnegativos. Después se obtendrá el resultado de los cultivos.

TRATAMIENTO

Siempre se deben considerar, como primera posibilidad, los esquemas de dosis única. No debe olvidarse la asociación, cada vez más elevada, con Chlamydia.

Los esquemas avalados por el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos son los siguientes:

Penicilina G procaínica acuosa: 4.8 millones de unidades IM, la mitad en cada glúteo.

Ampicilina: 3.5 g por vía oral.

Amoxicilina: 3 g por vía oral

Cualquiera de estos tres antibióticos se acompaña de 1 g de probenecid oral, más clorhidrato de tetraciclina cápsulas x 500 mg, 4 veces al día, o doxiciclina x 100 mg, 2 veces al día durante 7 días.

En pacientes alérgicas a las penicilinas: espectinomicina, 4 g IM (2 g en cada glúteo).

En pacientes embarazadas, penicilina procaínica, ampicilina o amoxicilina, en dosis iguales. Las pacientes alérgicas a las penicilinas deben tratarse con eritromicina etilsuccinato, 500 mg por vía vía oral 4 veces al día durante 7 días.

SEGUIMIENTO

Deben efectuarse cultivos de muestras de los sitios infectados 4-7 días después del tratamiento, incluyendo el recto.

A toda embarazada se le deberá ordenar como parte integral del cuidado prenatal una muestra endocervical para cultivo de Neisseria gonorrhoeae en su primera visita y un segundo cultivo en el tercer trimestre en todas aquellas con riesgo de adquirir la infección.

FLUJO POR GARDNERELLA
 

En la opinión de muchos investigadores, se trata de una vaginitis de transmisión sexual, con una frecuencia de 50-80%. En nuestro medio, según un estudio realizado en la Clínica de la Caja Nacional de Previsión de Bogotá, esta frecuencia sería del 27%.

El agente es la Gardnerella vaginalis, antes conocida como Hemophilus vaginalis y Corynebacterium vaginalis. El flujo es de volumen variable, color blanco-grisáceo, acuoso de olor rancio, a pescado, se esparce por la zona vulvar, muy sensible, dejando en la paciente la sensación de humedad.

DIAGNOSTICO MICROSCOPICO

Se realiza mediante la preparación en fresco por la observación de las llamadas células "clave" o "guía", que son células epiteliales descamadas con cúmulos de los bacilos adheridos a la superficie.

TRATAMIENTO

Metronidazol, 3 tabletas x 250 mg durante 7 días, complementado con óvulos, 1 diario por igual tiempo.

Un esquema alternativo en las embarazadas o en aquellas pacientes en quienes esté contraindicado el metronidazol es el de ampicilina, 4 g diarios, o amoxicilina, 3 g diarios, durante 7 días. Como toda enfermeda de transmisión sexual, el tratamiento debe incluir al cónyuge.

INFECCION POR HERPES GENITAL

Es una enfermedad viral de transmisión sexual, cuya frecuencia real no se conoce. El agente es el virus del herpes simple, HSV, de la familia Herpeviridae que incluye el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr o de la monocucleosis infecciosa y el virus de la varicela-zoster, que tienen en común poseer una doble cadena de ADN.

Existen dos variantes inmunológicas: HSV1 y HSV2; dos terceras partes de los casos son debidos al HSV2.

El mecanismo de transmisión es el contacto directo de persona a persona. El ser humano es el único huésped y la única fuente natural conocida. Lo pueden transmitir tanto las personas sintomáticas como las asintomáticas.

Hay dos formas de presentación clínica: la infección primaria y los brotes recurrentes. La primera aparece con lesiones en la vulva, la vagina o el cuello, o en las tres zonas al mismo tiempo y manifestaciones generales, reflejo de la viremia, como cefalea, fiebre y malestar general; dichas lesiones se manifiestan de 3-6 días después del contacto, en forma de vesículas múltiples, de halo eritematoso, casi siempre precedidas de parestesias en muslos, zonas glúteas y abdomen inferior, seguido de dolor intenso. Las vesículas se rompen dejando ulceraciones que pueden acompañarse de edema vulvoperineal y adenopatía inguinal. Las lesiones pueden persistir durante 7-10 días y luego remitir en forma espontánea, a menos que se sobreagregue infección bacteriana, curando sin dejar cicatrices. Posteriormente el virus se localiza en los ganglios de las raíces posteriores sacras y cae en lo que se ha llamado un estado de latencia y recidiva, con brotes recurrentes.

HERPES RELACIONADO CON EL EMBARAZO

El herpes muy rara vez provoca anomalías congénitas. Algunos investigadores han señalado que las mujeres que sufren de ataques de herpes durante el embarazo tienen una posibilidad global de aborto espontáneo aproximadamente del 30-50%.

Es mucho más preocupante la posibilidad de herpes neonatal en mujeres con recidivas confirmadas o sospechas de herpes genital antes del embarazo o durante el mismo.

Durante el parto vaginal el recién nacido queda expuesto al herpes virus; la probabilidad de infección es del orden del 30-60%, sobre todo durante la fase activa de un brote primario. La probabilidad de infección es menor con episodios recurrentes que afecten regiones localizadas como labios, periné o zonas glúteas.

La infección neonatal lleva aparejada una mortalidad aproximada de 50-60%. Otro 15-25% presenta lesión residual del SNC o estigmas oculares.

La protección del recién nacido empieza valorando a la embarazada e incluye determinar la vía del parto más segura para su madre e hijo: la cesárea si se obtienen cultivos positivos, si hay lesiones activas o pródromos definidos en los 7-10 días antes del parto.

En caso de rupturas de membranas, la cesárea debe practicarse entre 4-6 horas posteriores a ésta.

VIRUS DEL HERPES TIPO 2 Y CANCER CERVIVAL

Aunque se ha postulado la asociación entre HSV2 y el carcinoma cervical, hasta el momento ningún estudio ha identificado alguna porción del genoma viral en la dotación genética de las neoplasisas cervicales, por lo cual no pasa de ser una muy interesante posibilidad.

El diagnóstico se estable mediante:

1. Identificación clínica de las lesiones en los casos sintomáticos
2. Detección de las células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión eosinófilos intranucleares, en muestras por raspado de la base de las vesículas, mediante citología con los métodos de Papanicolau o de Tzanck
3. Detección de los antígenos específicos en las células procedentes de las lesiones por técnicas inmunofluorescentes
4. Aislamiento de los virus, inoculando material de las lesiones (líquido vesicular o raspado) en cultivos celulares de tejidos sensibles o en ratones recién nacidos
5. Titulación de anticuerpos por neutralización, hemaglutinación indirecta o ensayo inmuno-absorbente ligado a enzima (ELISA).

TRATAMIENTO

La idoxuridina, en solución al 30%, para aplicación en las lesiones cada 4 horas durante 5-10 días.

El aciclovir administrado en forma oral en dosis de 200 mg, 5 veces al día durante 10 días, disminuye la duración de los síntomas y la diseminación del virus. Hay esquemas para uso parenteral reservados para enfermos hospitalizados con infección diseminada. Su inocuidad en el embarazo no está suficientemente documentada, por lo cual no se recomienda su uso.

La yodo polivinil-pirrolidona, un compuesto yodóforo o portador de yodo, en solución, se utiliza para aplicación dos veces al día durante 5-7 días, con el fin de evitar infección secundaria.

FLUJO INESPECIFICO

Es aquel no explicado por gémenes fácilmente identificables; se atribuye a microorganismos piógenos del tipo de las enterobacterias, como Escherichia coli, Proteus o por la asociación de gérmenes. El diagnóstico se hace por exclusión.

No suele haber síntomas, salvo la presencia de flujo blanco-amarillento, sin olor, en volumen escaso o moderado, y acompañado a veces de eritema vaginal. Tradicionalmente se han indicado medicaciones tópicas: tetraciclina o nitrofurazona en óvulos o crema, aplicados una vez al día durante 7 días.

Mejores resultados se logran con el uso del metronidazol o sus derivados secnidazol y tinidazol, el primero en dosis de 500 mg 2 veces al día durante 7-10 días y los segundos en dosis de 2 g en dosis única.